Wann zahlt die HanseMerkur aus der ergänzenden Pflegekrankenversicherung trotz Pflegebedürftigkeit nicht – und wann doch? Hier erfahren Pflegebedürftige, welche Versicherungsfälle ausgeschlossen sind, etwa bei Krieg, Sucht, Auslandsaufenthalt, Pflege durch Angehörige oder bei Leistungen anderer Träger, und welche wichtigen Ausnahmen und Erweiterungen zu ihren Gunsten gelten.
Keine Leistungspflicht besteht:
- für Versicherungsfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht oder deren Ursachen als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind;
- für Versicherungsfälle, die auf Vorsatz oder Sucht beruhen;
- solange sich versicherte Personen im Ausland aufhalten, und zwar auch dann, wenn sie dort während eines vorübergehenden Aufenthaltes pflegebedürftig werden;
- soweit versicherte Personen Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit unmittelbar nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach den Gesetzen erhalten, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen, aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder aus öffentlichen Kassen aufgrund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Unfallfürsorge. Dies gilt auch, wenn vergleichbare Leistungen aus dem Ausland oder von einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Einrichtung bezogen werden;
- soweit ein Versicherter der gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund eines Anspruchs auf häusliche Krankenpflege auch Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung hat;
- während der Durchführung einer vollstationären Heilbehandlung im Krankenhaus sowie von stationären Rehabilitationsmaßnahmen, Kur- oder Sanatoriumsbehandlungen und während der Unterbringung aufgrund richterlicher Anordnung. Dies gilt nicht, wenn diese ausschließlich auf Pflegebedürftigkeit beruht;
- bei Pflege durch Pflegekräfte oder Einrichtungen, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Schwebt im Zeitpunkt der Benachrichtigung bereits ein Versicherungsfall, besteht keine Leistungspflicht nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung. Findet der Pflegebedürftige innerhalb dieser drei Monate keine andere geeignete Pflegekraft, benennt der Versicherer eine solche;
- für Aufwendungen für Pflegehilfsmittel und technische Hilfen, soweit die Krankenversicherung oder andere zuständige Leistungsträger wegen Krankheit oder Behinderung für diese Hilfsmittel zu leisten haben.
Tarifbedingungen zu Absatz 1
Keine Leistungspflicht besteht für Aufwendungen aus Pflege durch Ehegatten, Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz in der bis 22.12.2018 geltenden Fassung, Verwandte, Verschwägerte oder im Haushalt des Versicherten lebende Personen. Soweit der Tarif es vorsieht, wird jedoch ein Pflegetagegeld gezahlt.
Besteht auch Anspruch auf Leistungen eines Sozialversicherungsträgers, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge oder durch andere zuständige Leistungsträger (zum Beispiel Beihilfeleistungen), so ist der Versicherer bei Bestehen einer Pflegekostenversicherung nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, die trotz dieser Leistungen notwendig bleiben.
Tarifbedingung zu Absatz 1 Buchstabe a
Abweichend hiervon wird für Versicherungsfälle, die durch Kriegsereignisse im Ausland verursacht sind, geleistet, wenn das Auswärtige Amt für das betroffene Land vor Beginn des Auslandsaufenthalts keine Reisewarnung ausgesprochen hat. Wird eine Reisewarnung während des Auslandsaufenthalts ausgesprochen, besteht so lange Versicherungsschutz, bis die Ausreise aus dem Kriegsgebiet möglich ist.
Tarifbedingung zu Absatz 1 Buchstabe b
Abweichend hiervon besteht zugunsten des Versicherungsnehmers für Versicherungsfälle, die auf Sucht beruhen, Anspruch auf die tarifliche Leistungszusage. Dies gilt nicht für die Tarife beziehungsweise Tarifstufen PTU, PZU, plus PU und plus PZU der ergänzenden Pflegekrankenversicherung, die bei unfallbedingter Pflegebedürftigkeit Leistungen erbringen.
Tarifbedingung zu Absatz 1 Buchstabe c
Abweichend hiervon leistet der Versicherer aus der Pflegetagegeldversicherung auch bei einem Aufenthalt in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum und in der Schweiz.
Tarifbedingung zu Absatz 1 Buchstabe d
Zugunsten des Versicherungsnehmers besteht abweichend hiervon – unter Beachtung der Regelung aus der Tarifbedingung Buchstabe b zu Absatz 1 – Anspruch auf die tarifliche Leistungszusage.
Tarifbedingung zu Absatz 1 Buchstabe e
Zugunsten des Versicherungsnehmers besteht abweichend hiervon – unter Beachtung der Regelung aus der Tarifbedingung Buchstabe b zu Absatz 1 – Anspruch auf die tarifliche Leistungszusage.
Tarifbedingung zu Absatz 1 Buchstabe g
Abweichend hiervon benennt der Versicherer keine Pflegekräfte.
Herabsetzung der Leistung
Übersteigt eine Pflegemaßnahme das medizinisch notwendige Maß oder ist die geforderte Vergütung nicht angemessen, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen.
Mehrere Erstattungsverpflichtete
Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen.
Sanktionsklausel
Es besteht – unbeschadet der übrigen Vertragsbestimmungen – Versicherungsschutz nur, soweit und solange dem keine auf die Vertragsparteien direkt anwendbaren Wirtschafts-, Handels- oder Finanzsanktionen beziehungsweise Embargos der Europäischen Union oder der Bundesrepublik Deutschland entgegenstehen.
Dies gilt auch für Wirtschafts-, Handels- oder Finanzsanktionen beziehungsweise Embargos der Vereinigten Staaten von Amerika, soweit dem nicht Rechtsvorschriften der Europäischen Union (zum Beispiel Blocking Regulation, Verordnung (EG) Nr. 2271/96) oder der Bundesrepublik Deutschland (zum Beispiel § 7 Außenwirtschaftsverordnung) entgegenstehen.
Inhalte aus: Bedingungen Pflege-Zusatzversicherung 2026