Bei der HanseMerkur Krankentagegeldversicherung hängt der Anspruch auf Krankentagegeld von klaren Voraussetzungen ab: Das Tagegeld darf zusammen mit anderen Leistungen das auf den Kalendertag umgerechnete Nettoeinkommen nicht übersteigen, ärztliche Behandlung und Arbeitsunfähigkeitsnachweise sind erforderlich, und bei sinkendem Einkommen kann der Versicherer Krankentagegeld und Beitrag herabsetzen. Welche Bemessungsgrundlagen für Arbeitnehmer und Selbstständige gelten, lesen Sie hier.

1. Höhe und Dauer der Versicherungsleistungen:

Höhe und Dauer der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen.

2. Begrenzung auf das Nettoeinkommen:

Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen.

Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht.

3. Mitteilungspflicht bei sinkendem Einkommen:

Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer unverzüglich eine nicht nur vorübergehende Minderung des aus der Berufstätigkeit herrührenden Nettoeinkommens mitzuteilen.

4. Herabsetzung von Krankentagegeld und Beitrag:

Sinkt das durchschnittliche Nettoeinkommen der versicherten Person in einem Zeitraum von 12 Monaten unter die Höhe des dem Vertrage zugrunde gelegten Nettoeinkommens, kann der Versicherer – auch wenn der Versicherungsfall bereits eingetreten ist – das Krankentagegeld und den Beitrag entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herabsetzen.

Für einen Arbeitnehmer sind die letzten 12 Monate vor der Kenntniserlangung des Versicherers der maßgebende Zeitraum. Ist bei Kenntniserlangung des Versicherers bereits Arbeitsunfähigkeit eingetreten, ist auf die letzten 12 Monate vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit als maßgebenden Zeitraum abzustellen.

Für selbstständig Tätige ist das letzte abgelaufene Kalenderjahr vor Kenntniserlangung des Versicherers der maßgebende Zeitraum. Ist bei Kenntniserlangung des Versicherers bereits Arbeitsunfähigkeit eingetreten, ist auf das letzte abgelaufene Kalenderjahr vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit als maßgebenden Zeitraum abzustellen.

Zeiten, in denen Arbeitsunfähigkeit oder ein Beschäftigungsverbot aufgrund von Schutzvorschriften bestand, bleiben dabei außer Betracht. Die Bestimmung des Nettoeinkommens richtet sich ungeachtet des Absatzes 2 nach den Tarifbedingungen.

Die Herabsetzung des Krankentagegelds und des Beitrags werden von Beginn des zweiten Monats nach Zugang der Herabsetzungserklärung beim Versicherungsnehmer an wirksam. Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung wird die Leistungspflicht im bisherigen Umfang auch für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt.

5. Ärztliche Behandlung als Voraussetzung:

Die Zahlung von Krankentagegeld setzt voraus, dass die versicherte Person während der Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch einen niedergelassenen approbierten Arzt oder Zahnarzt bzw. im Krankenhaus behandelt wird.

6. Freie Arztwahl:

Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei.

7. Nachweis der Arbeitsunfähigkeit:

Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit sind durch Bescheinigung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes nachzuweisen. Etwaige Kosten derartiger Nachweise hat der Versicherungsnehmer zu tragen.

Bescheinigungen von Ehegatten, Lebenspartnern gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz in der bis 22.12.2018 geltenden Fassung, Eltern oder Kindern reichen zum Nachweis der Arbeitsunfähigkeit nicht aus.

8. Freie Krankenhauswahl bei stationärer Heilbehandlung:

Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die

• unter ständiger ärztlicher Leitung stehen,
• über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und
• Krankengeschichten führen.

9. Stationäre Heilbehandlung in gemischten Krankenanstalten:

Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Voraussetzungen von Absatz 8 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann erbracht, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat.

Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch bei stationärer Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet.

10. Auskunft und Einsicht in Gutachten:

Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung der Leistungspflicht, für die Feststellung einer Arbeitsunfähigkeit oder einer Berufsunfähigkeit eingeholt hat.

Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder die versicherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben.

Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, erstattet der Versicherer die entstandenen Kosten.

In der HanseMerkur Krankentagegeldversicherung gelten folgende Tarifbedingungen.

zu Punkt 1.:

Die Zahlung des vereinbarten Krankentagegeldes setzt mit Ablauf der tariflichen Karenzzeit ein.

Tritt jedoch innerhalb von 6 Monaten nach dem Ende einer Arbeitsunfähigkeit eine erneute Arbeitsunfähigkeit infolge derselben Krankheit oder Unfallfolge ein, so werden die in den letzten 12 Monaten vor Beginn der erneuten Arbeitsunfähigkeit nachgewiesenen Arbeitsunfähigkeitszeiten wegen dieser Krankheit oder Unfallfolge auf die Karenzzeit angerechnet.

zu Punkt 2.:

a) Bemessungsgrundlage bei Versicherungsbeginn:

Als Bemessungsgrundlage bei Versicherungsbeginn gilt für Arbeitnehmer und Selbstständige das Nettoeinkommen im letzten Kalenderjahr vor der Antragstellung, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht.

Bei Aufnahme oder Änderung einer beruflichen Tätigkeit während der letzten 12 Monate vor Versicherungsbeginn wird als Bemessungsgrundlage bei Versicherungsbeginn das in den ersten 12 Monaten nach beantragtem Versicherungsbeginn zu erwartende Nettoeinkommen herangezogen, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht.

b) Bemessungsgrundlage bei Arbeitsunfähigkeit:

Für Arbeitnehmer gilt als Bemessungsgrundlage bei einer Arbeitsunfähigkeit das Nettoeinkommen in den letzten 12 Monaten vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht.

Für selbstständig Tätige gilt als Bemessungsgrundlage bei einer Arbeitsunfähigkeit das Nettoeinkommen im letzten abgelaufenen Kalenderjahr vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht.

c) Bemessungsgrundlage bei vorübergehender Arbeitslosigkeit:

Während der Zeit einer vorübergehenden Arbeitslosigkeit wird als Bemessungsgrundlage das Nettoeinkommen in den letzten 12 Monaten (Arbeitnehmer) bzw. im abgelaufenen Kalenderjahr (selbstständig Tätige) vor Eintritt der vorübergehenden Arbeitslosigkeit herangezogen, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht.

Bei Aufnahme oder Änderung einer beruflichen Tätigkeit während der letzten 12 Monate vor Eintritt der vorübergehenden Arbeitslosigkeit wird stattdessen als Bemessungsgrundlage das Nettoeinkommen in den letzten 3 Monaten vor Eintritt der vorübergehenden Arbeitslosigkeit herangezogen, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht.

d) Anrechnung weiterer Leistungen:

Neben sonstigen Krankentage- und Krankengeldern werden auch die vom Arbeitgeber gewährte Lohnfortzahlung und sonstige von ihm aus Anlass der Arbeitsunfähigkeit erbrachte Leistungen auf die Versicherungsleistung, und zwar auch rückwirkend, angerechnet. Der Bezug von Arbeitslosengeld nach dem Sozialgesetzbuch Drittes Buch (SGB III) während einer Arbeitsunfähigkeit wird ebenfalls auf die Versicherungsleistung angerechnet.

e) Fälligkeit und Abschlagszahlungen:

Das Krankentagegeld wird fällig, wenn der Versicherungsnehmer seinen tatsächlichen Verdienstausfall dem Versicherer in hierzu geeigneter Form (z. B. Gehaltsabrechnung oder Einkommensteuerbescheid) nachweist. Der Versicherer kann bis zur Vorlage dieser Nachweise unter dem Vorbehalt der Rückforderung von Überzahlungen Abschlagszahlungen auf das Krankentagegeld leisten.

zu Punkt 2. bis 4.:

a) Ermittlung des Nettoeinkommens:

Als Nettoeinkommen der versicherten Person werden 80 % der nach den Vorschriften des Einkommensteuergesetzes für den jeweils maßgebenden Zeitraum ermittelten Summe der Einkünfte aus beruflicher Tätigkeit in Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb, selbstständiger und nichtselbstständiger Arbeit angesetzt.

Unter dem durchschnittlichen Nettoeinkommen ist das auf den Kalendertag umgerechnete Nettoeinkommen im jeweils für den Arbeitnehmer bzw. den selbstständig Tätigen maßgebenden Zeitraum zu verstehen.

Als das dem Vertrage zugrunde gelegte Nettoeinkommen wird der Betrag des auf den Kalendertag umgerechneten Nettoeinkommens, der zur Festlegung des vertraglich vereinbarten Krankentagegeldes herangezogen wurde, angesetzt.

b) Bemessungsgrundlage bei Aufnahme oder Änderung der Tätigkeit:

Es wird bei Aufnahme oder Änderung einer beruflichen Tätigkeit während der letzten 12 Monate vor Beginn einer Arbeitsunfähigkeit als Bemessungsgrundlage das Nettoeinkommen dieser Tarifbedingung der letzten 3 Monate vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit herangezogen, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht.

zu Punkt 9.:

Die tariflichen Leistungen werden auch dann gewährt, wenn sich innerhalb von zwei Wochen nach Beendigung einer Krankenhausbehandlung, für die Leistungspflicht besteht, eine vom Krankenhausarzt veranlasste weitere Behandlung in einer Krankenanstalt anschließt.

Voraussetzung ist, dass die Anschlussheilbehandlung notwendig ist, um die zuvor im Krankenhaus behandelte Krankheit zu heilen oder zu bessern. Der vorherigen Leistungszusage des Versicherers bedarf es nicht.

Besteht gleichzeitig ein Anspruch gegenüber einem gesetzlichen Rehabilitationsträger, so ist der Versicherer – unbeschadet der Ansprüche auf Krankenhaustagegeld – nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der Leistungen des anderen Kostenträgers notwendig bleiben.

Was bedeutet das konkret?

Das Krankentagegeld soll den Verdienstausfall während einer ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit ausgleichen, ohne das Nettoeinkommen aus der beruflichen Tätigkeit zu übersteigen. Damit Krankentagegeld gezahlt wird, muss die versicherte Person in ärztlicher oder zahnärztlicher Behandlung sein und Eintritt sowie Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch eine Bescheinigung nachweisen. Welcher Zeitraum für die Einkommensberechnung gilt, hängt davon ab, ob jemand Arbeitnehmer oder selbstständig tätig ist. Sinkt das Einkommen dauerhaft, können Krankentagegeld und Beitrag angepasst werden. Diese Erläuterung ist eine unverbindliche Lesehilfe; maßgeblich sind allein der Tarif und die Tarifbedingungen.

Häufige Fragen

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